ケアマネージャーのみなさまへ

外来患者の主治医連絡票の取り扱いについて

当院と介護サービス調整役であるケアマネージャーとの円滑な情報のやりとりと情報共有のための「主治医連絡票」を作成しました。主治医へケアプランを提出する際にご活用ください。

1. 主治医連絡票はこちらより印刷してください

主治医連絡票

2. 運用手順

下記(1)～(3)をご準備して、医事課宛に郵送または、新患受付窓口に直接ご持参ください。
(1)主治医連絡票、(2)ケアプラン、(3)返信用封筒（切手を貼ってください）
主治医がケアプランを確認後、主治医連絡票にサインを行い、主治医連絡票を郵送いたします。

郵送（窓口）

〒986-1253　宮城県柴田郡大河原町字西38-1　みやぎ県南中核病院　医事課宛

3. その他

ケアプラン作成にあたり診療情報提供書を主治医に依頼したい場合

＊医事課の文書受付が受付窓口になります。患者・家族が依頼できない場合は、下記書類(a)(b)の委任欄を患者・家族がご記入の上、ケアマネージャーが代行で依頼することもできます。

＊料金が発生しますので、事前に患者さんまたは家族への説明と同意をお願いいたします。料金は後日の外来受診時に合わせていただくことになります。

(a) 診断書・各種証明書等交付申出書　（記入例）

(b) 診療情報提供依頼書　（記入例）

利用者が入院した場合の入院時情報提供書（入院時情報連携加算）を提出したい場合

・患者サポートセンターに提出する。医療ソーシャルワーカーが病棟に届けます。

・患者サポートセンターにファクスする。医療ソーシャルワーカーが病棟に届けます。
FAX番号：0224-51-5511

・ケアマネージャーが14時以降の面会時間に直接、病棟看護師に届ける。ただし2階病棟（ICU、HCU）は面会制限があるため（家族のみ）、 患者サポートセンターに提出してください。

お問い合わせ先：

みやぎ県南中核病院　患者サポートセンター
TEL 0224-51-5500（内線1015）